Idealmente, cuando se realizan pruebas para cualquier enfermedad, es mejor elegir una prueba que sea altamente específica y altamente sensible. En términos prácticos, una prueba con alta sensibilidad es buena para encontrar animales con la enfermedad y, por lo tanto, producirá pocos resultados falsos negativos. Una prueba con alta especificidad da un resultado positivo en animales que realmente tienen la enfermedad, por lo que producirá pocos falsos positivos. 

Sin embargo, ninguna prueba para el Cushing tiene tanto una alta sensibilidad como una alta especificidad - todas son un compromiso entre las dos. Esto significa que las pruebas de diagnóstico que tenemos para el Cushing a menudo tienen que ser utilizadas en combinación, con el fin de tener certeza del diagnóstico. 

(Nota - los valores porcentuales proporcionados para la sensibilidad y la especificidad a continuación deben considerarse aproximados y son representativos de múltiples estudios de investigación sobre este tema. El autor remite al lector a la revisión de Bennaim et al. de 2019 para obtener más información) 

Prueba de estimulación con ACTH (ACTHST): 

Alta especificidad (90%), sensibilidad moderada (85% PDH y 50% ADH).

Los falsos positivos son menos frecuentes. Los falsos negativos son bastante comunes. 

Prueba de supresión a dosis bajas de dexametasona (LDDST): 

Especificidad moderada (70%), sensibilidad alta (95%). 

Los falsos positivos son bastante comunes. Los falsos negativos son menos frecuentes. 

Cociente Cortisol:Creatinina en orina (UCCR): 

Escasa especificidad (20%), alta sensibilidad (97%). 

Los falsos positivos son comunes. Los falsos negativos son menos frecuentes. 

Al interpretar cualquiera de estas pruebas, conviene tener en cuenta el valor predictivo positivo y negativo. El valor predictivo positivo (VPP) es la fracción de perros con una prueba positiva que realmente tienen Cushing. El valor predictivo negativo (VPN) es la fracción de perros con una prueba negativa que realmente están libres de la enfermedad. 

Los valores predictivos positivo y negativo tienen en cuenta tanto la prueba como la población que se está analizando. Si se utiliza una prueba en dos poblaciones con diferente prevalencia de la enfermedad, los valores predictivos serán diferentes. Por lo tanto, el VPP y el VPN varían en función de la frecuencia con la que se realice la prueba. 

• Si hiciéramos la prueba a casi todos los pacientes que vemos (una población con una prevalencia baja - 5%)  

En este escenario, si utilizamos la LDDST podemos estar 100% seguros de que un resultado negativo es realmente negativo. Sin embargo, sólo el 16% de los resultados positivos tendrán realmente Cushing. 

• Si fuéramos más críticos con los pacientes que analizamos (una población con una alta prevalencia - 90%) 

En este escenario, si utilizamos la LDDST, el 62% de los resultados negativos serán realmente negativos y el 97% de los resultados positivos tendrán Cushing. 

Conclusión 

El Consenso de la ACVIM de 2012 (Behrend et al. 2013) considera que la prueba de supresión a dosis bajas de dexametasona (LDDST) es la prueba de cribado de elección a no ser que se sospeche un Cushing iatrogénico. Debido a la menor sensibilidad de la prueba de estimulación con ACTH, su utilidad diagnóstica como prueba de cribado para el síndrome de Cushing de origen natural es inferior a la LDDST'. 

Sin embargo, también es importante tener en cuenta otros factores a la hora de seleccionar una prueba diagnóstica, como la disponibilidad de la prueba, el coste y las enfermedades concurrentes presentes en el paciente. Es igualmente importante mejorar el resultado potencial de la prueba asegurándose de que existe un alto índice de sospecha de la enfermedad antes de realizar las pruebas de confirmación

La prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona mide la resistencia del eje hipofisario-adrenal a la supresión con dexametasona. El siguiente protocolo ha sido elaborado por Dechra en combinación con laboratorios especializados, sin embargo, si tienes alguna duda, te recomendamos que consultes este protocolo con tu laboratorio habitual antes de realizar la prueba. 

1. Recoge una muestra de sangre basal en ayunas (1-2 ml) y etiqueta este tubo como "pre Dex". Los tipos de muestra adecuados en la mayoría de los laboratorios incluyen plasma o suero heparinizado separado, o tubos de gel de suero centrifugado. 
2. Se ha sugerido que el uso de 0,015 mg/kg de dexametasona puede ayudar a reducir la posibilidad de resultados falsos positivos. ​​​
3. Recoge otras dos muestras de sangre:
   • 3 - 4 horas más tarde (el consenso recomienda 4 horas, pero esto dependerá del protocolo específico del laboratorio) 
   • 8 horas después de la administración de dexametasona
4. Envía los tubos y el formulario de solicitud al laboratorio. 

*Tipo de muestra: Los tipos de muestra adecuados en la mayoría de los laboratorios incluyen plasma o suero heparinizado separado, o tubos de gel de suero centrifugado

**Nota: Debe asegurarse de que el producto de dexametasona utilizado está autorizado para uso intravenoso.

La prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas mide la resistencia del eje hipofisario-adrenal a la supresión con dexametasona y se interpreta en 2 etapas: 

• En primer lugar, la presencia o ausencia de síndrome de Cushing se determina examinando el resultado de 8 horas. Un valor de cortisol de 8 horas superior a 40 nmol/l o 1,45 µg/dLµg/dL suele considerarse un resultado "positivo". 
• Normalmente, en un perro con HAD, el tumor suprarrenal secreta cortisol de forma autónoma y la producción de ACTH ya está suprimida, por lo que la producción de cortisol no se suprime en respuesta a la administración de dexametasona. 

• El segundo paso sólo se aplica en los casos positivos y comprueba la evidencia de supresión de cortisol. En hasta el 60% de los casos de HDP, habrá una marcada supresión de cortisol (a <50% del valor basal) a las 3 horas o a las 8 horas, lo que permite diferenciar entre los dos tipos de hipercortisolismo. 

Tenga en cuenta que el siguiente es un protocolo de muestra creado a partir de la bibliografía (Behrend et al, 2013). El protocolo exacto puede variar en función del laboratorio externo específico, por lo que debe consultarlo con su laboratorio habitual antes de realizar la prueba.

1. Tome una muestra de sangre basal en ayunas (1-2 ml) y etiquete este tubo como "pre ACTH" Los tipos de muestra adecuados en la mayoría de los laboratorios incluyen plasma o suero heparinizado separado, o tubos de gel de suero centrifugado 
2. Inmediatamente inyecte 5 µg/kg de ACTH sintética por vía intravenosa. 
3. Recoja una segunda muestra de sangre* (1-2 ml) una hora después de la inyección de ACTH sintética. Etiquetar el tubo como "post ACTH". 
4. Envíe los tubos y el formulario de solicitud al laboratorio 

*Tipo de muestra: Los tipos de muestra adecuados en la mayoría de los laboratorios incluyen plasma o suero heparinizado separado, o tubos de gel de suero centrifugado

La prueba de estimulación con ACTH identificará aproximadamente el 85% de los casos de hipercortisolismo dependiente de la hipófisis. 

Los perros con HPD tienen las glándulas adrenales con hiperplasia bilateral. Con la mayor masa adrenal, se puede esperar una respuesta exagerada a la ACTH 

La ACTHST también identificará más del 50% de los casos de hipercortisolismo dependiente de las glándulas adrenales, ya que la mayoría de los perros con HAD también mostrarán una respuesta exagerada a la ACTH. 

Sin embargo, en algunos perros, especialmente con HAD, puede haber atrofia del tejido suprarrenal normal y/o el tumor puede ser insensible a la ACTH. En estos casos, como se demuestra en este vídeo, podemos ver una respuesta de cortisol "plana, de rango medio". Esto explica por qué la ACTHST es menos sensible a la ADH que a la PDH.      

Dado que la sensibilidad de la prueba es inferior a la ideal, especialmente en el caso de los perros con ADH, no debe descartarse el diagnóstico de Cushing sobre la base de un resultado normal de la prueba de estimulación con ACTH si existe una sospecha clínica suficiente.          

La prueba de estimulación con ACTH identificará aproximadamente el 85% de los casos de PDH y >50% de los casos de ADH. 

Por lo tanto, la sensibilidad de la prueba es inferior a la ideal, especialmente en la HAD, y algunos perros que realmente tienen hipercortisolismo tendrán resultados normales en la prueba de estimulación con ACTH. Por lo tanto, no debe descartarse el diagnóstico de Cushing sobre la base de un resultado normal de la prueba de estimulación con ACTH si hay suficiente sospecha clínica. 

En estas circunstancias, se recomienda realizar una LDDST para intentar establecer un diagnóstico correcto. Como alternativa, si los signos clínicos lo permiten, se puede realizar una monitorización clínica del paciente y repetir la prueba de ACTH en un plazo de 4 a 6 semanas. 

La ACTHST es la única prueba diagnóstica que permite diferenciar entre el síndrome de Cushing iatrogénico y el espontáneo. La administración crónica de tratamientos que contienen glucocorticoides exógenos, incluidos los medicamentos glucocorticoides orales e inyectables, las gotas tópicas para los oídos y los preparados para la piel, provocarán la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Esto, a su vez, producirá una respuesta inferior a la normal en la ACTHST. 

El siguiente vídeo lo ilustra: 

Es de vital importancia que, en cada cita de seguimiento de los pacientes tratados con Vetoryl se utilicen observaciones clínicas junto con las evaluaciones bioquímicas para decidir el siguiente paso para el paciente. 

Dechra proporciona una serie de herramientas para ayudar con la valoración clínica del paciente, incluyendo la puntuación clínica del Cushing y el cuestionario CushQOL. Encontrará más información al respecto en las preguntas frecuentes

Si después de la evaluación clínica, se considera que el perro está «mal» (por ejemplo, vómitos/diarrea, dolor abdominal, deja de comer), se debe interrumpir la administración de Vetoryl, analizar los electrolitos séricos y realizar una prueba de estimulación con ACTH utilizando Cosacthen®. Los resultados de la prueba de estimulación con ACTH pueden ayudarle a decidir si el perro está mal debido a un hipocortisolismo iatrogénico (cortisol previo y post-ACTH <40 nmol/l o 1,45 µg/dl) o por otro motivo (cortisol post-ACTH >40 nmol/l o 1,45 µg/dl).  

Cuando un perro enferme mientras esté recibiendo un medicamento veterinario, es importante informar del hecho al organismo local responsable de la farmacovigilancia veterinaria, incluso si está seguro de que no está relacionado con la administración del medicamento en sí. Puede hacerlo directamente a su autoridad local o, alternativamente, puede proporcionarnos los detalles del caso para que lo registremos y lo reenviemos a las autoridades locales en su nombre. Utilice la sección Contáctenos de esta página web. 

Para los perros que no estén considerados clínicamente enfermos, se puede utilizar la prueba de estimulación con ACTH o el cortisol pre-Vetoryl (PVC) para la monitorización del cortisol a largo plazo. Encontrará más información sobre las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas en el apartado «Tratamiento y monitorización» en esta web.

Dado que la prueba de cortisol pre-Vetoryl no aparece en el Resumen de características del producto de Vetoryl, se debe obtener la autorización del cuidador para la monitorización «fuera de registro» 

No existen pruebas que indiquen que Vetoryl sea hepatotóxico 

Los niveles de fosfatasa alcalina (FA) y alanina aminotransferasa (ALT) deberían disminuir en perros en tratamiento con Vetoryl, pero es posible que no vuelvan al rango de referencia. En el ensayo clínico de Dechra a 6 meses, las concentraciones de ALT habían disminuido significativamente a los 9-12 días y en 6 meses, el 92 % de los perros tenía los niveles dentro del rango normal. Las concentraciones de FA disminuyeron significativamente a las 4 semanas, pero a los 6 meses el 58 % de los perros todavía tenían niveles superiores al rango de referencia. 

Si las enzimas hepáticas están en aumento en un perro en tratamiento con Vetoryl, esto podría deberse a:

-    Control inadecuado del hipercortisolismo durante todo el período de 24 horas 

-    Progresión de la enfermedad hepática primaria posiblemente como resultado de «desenmascarar» una hepatopatía inflamatoria subyacente debido a una reducción de los niveles de corticosteroides endógenos. Vetoryl está contraindicado en caso de enfermedad hepática primaria.

-    Administración simultánea de otros medicamentos que puedan causar un aumento de las enzimas hepáticas

Se deben realizar más investigaciones sobre estas posibilidades para determinar la causa del aumento de la enzima hepática. 

Cuando un perro enferme mientras esté recibiendo un medicamento veterinario, es importante informar del hecho al organismo local responsable de la farmacovigilancia veterinaria, incluso si está seguro de que no está relacionado con la administración del medicamento en sí. Puede hacerlo directamente a su autoridad local o, alternativamente, puede proporcionarnos los detalles del caso para que lo registremos y lo reenviemos a las autoridades locales en su nombre. Utilice la sección Contáctenos de esta página web.

No existen pruebas que sugieran que Vetoryl sea nefrotóxico. 

Los niveles de urea y creatinina pueden estar un poco por debajo del rango de referencia en el momento de diagnosticar la enfermedad de Cushing debido a la pérdida urinaria continua como resultado de la diuresis inducida por glucocorticoides (se cree que el cortisol interfiere con la liberación o el efecto de la hormona antidiurética (ADH), lo que causa poliuria y polidipsia). Por lo tanto, cuando se inicia el tratamiento con Vetoryl, los niveles de urea y creatinina pueden aumentar ligeramente. Pero, en un perro con una función renal normal, deben permanecer dentro del rango de referencia. 

Un aumento de la urea sérica y la creatinina por encima del rango de referencia puede ser prerrenal, renal o posrenal. Determinar el origen de la azotemia permitirá determinar los mejores pasos a seguir para el paciente.   

Vetoryl puede inducir un hipoadrenocorticismo iatrogénico, que induce un aumento prerrenal de la urea y creatinina debido a la hipovolemia. Los cambios previstos en los electrolitos incluyen hiperpotasemia e hiponatraemia. En estos casos, la densidad de orina puede ser alta 

Una azotemia no acompañada de hiperpotasemia es más probable que sea una azotemia renal primaria. En estos casos, la gravedad específica de la orina debe ser isostenúrica (1.008-1.012). La ficha técnica de Vetoryl indica: «La disfunción renal subclínica puede desenmascararse por el tratamiento con el producto» y esto ocurre debido a una reducción en la diuresis inducida por glucocorticoides. No es raro que los perros presenten ambas, la disfunción renal y Cushing. Esto puede reflejar simplemente el hecho de que ambas enfermedades son comunes en perros mayores. Además, la hipertensión sistémica se produce en un gran porcentaje de perros con hipercortisolismo. La hipertensión puede provocar daños glomerulares y glomeruloesclerosis. 

Debe tenerse en cuenta que Vetoryl está contraindicado en perros con insuficiencia renal.  

Esto se debe a que la extrapolación de estudios en otras especies sugiere que es probable que el trilostano sea excretado renalmente en perros. La insuficiencia renal puede afectar a la excreción de trilostano, lo que provoca un incremento de las concentraciones séricas de trilostano y sus metabolitos activos, que podrían precipitar el exceso de inhibición adrenal. 

Se deben realizar más investigaciones sobre estas posibilidades para determinar la causa de azotemia.  

Cuando un perro se encuentre mal, de forma no deseada o inesperada, mientras esté recibiendo un medicamento veterinario, es importante informar del hecho al organismo local responsable de la farmacovigilancia veterinaria, incluso si está seguro de que no está relacionado con la administración del medicamento en sí. Puede hacerlo directamente a su autoridad local o, alternativamente, puede proporcionarnos los detalles del caso para que lo registremos y lo reenviemos a las autoridades locales en su nombre. Utilice la sección Contáctenos de esta página web. 

Los niveles de potasio pueden aumentar ligeramente en perros sometidos a tratamiento con Vetoryl, pero deben permanecer dentro del rango de referencia.  
 

Algunos perros tratados con Vetoryl pueden tener un aumento leve y aislado del potasio; el motivo es incierto. Por lo tanto, si el perro está bien desde el punto de vista clínico, tiene niveles normales de sodio, niveles normales de cortisol, y el potasio solo está elevado levemente, esto no sería motivo de preocupación, aunque evidentemente es importante continuar con el seguimiento periódico del animal.   

Las consecuencias clínicas de la hiperpotasemia son poco frecuentes, a menos que el potasio plasmático supere los 7,5 mmol/l (Ettinger). Sin embargo, se produce una variación considerable porque los factores como la concentración de calcio en plasma y el estado ácido-base pueden modificar la toxicidad de la hiperpotasemia. La sintomatología clínica directamente atribuible a la hiperpotasemia incluye diferentes grados de debilidad muscular y alteraciones en la conducción cardíaca. 

En un estudio de Wenger et al (2004) en perros con HPD tratados con trilostano, se observó un aumento de las concentraciones de potasio hasta un nivel máximo de 6,2 mmol/l. Utilizando este estudio como referencia, una hiperpotasemia persistente por encima de este valor podría, por lo tanto, hacer sospechar de una enfermedad subyacente que podría requerir más investigación.    

Si un animal tiene una hiperpotasemia persistente y la hiperpotasemia está en un nivel en el que podría tener consecuencias negativas, se pueden comprobar los niveles de aldosterona pre y post ACTH. Sin embargo, tenga en cuenta que, en el estudio de Wenger (et al 2004), no hubo correlación entre las concentraciones de potasio y aldosterona detectadas en ninguna de las evaluaciones de seguimiento. Sería muy raro que un animal tuviera un nivel normal de cortisol y un nivel de aldosterona bajo

- Si un animal tiene hiperpotasemia y el nivel de monitorización del cortisol (+/- aldosterona) es bajo, esto puede indicar una sobresupresión adrenal y se debe interrumpir la administración de Vetoryl durante 7 días.  

- Si un animal tiene hiperpotasemia, la medición del cortisol es normal pero el nivel de aldosterona post-ACTH es bajo, entonces se puede reducir la dosis de Vetoryl. Sin embargo, esto puede causar signos clínicos inaceptables de la enfermedad de Cushing si no se controlan adecuadamente los niveles de cortisol. Se podría considerar un tratamiento alternativo para la enfermedad de Cushing.

- Si un animal tiene hiperpotasemia y las medidas de cortisol y aldosterona son normales, podría ser una reacción idiosincrática a Vetoryl. Si la hiperpotasemia es persistente y está en un nivel que, clínicamente, cause preocupación, se debe interrumpir la administración de Vetoryl. Se debe considerar un tratamiento alternativo para la enfermedad de Cushing.

Puede haber otros motivos para la elevación del potasio, como errores de muestreo, aumento de la ingesta de potasio o eliminación reducida. Esto también se debe en cuenta a la hora de valorar la hiperpotasemia en estos pacientes. 

Cuando un perro se encuentre mal, de forma no deseada o inesperada, mientras esté recibiendo un medicamento veterinario, es importante informar del hecho al organismo local responsable de la farmacovigilancia veterinaria, incluso si está seguro de que no está relacionado con la administración del medicamento en sí. Puede hacerlo directamente a su autoridad local o, alternativamente, puede proporcionarnos los detalles del caso para que lo registremos y lo reenviemos a las autoridades locales en su nombre. Utilice la sección Contáctenos de esta página web.  

Prior to consultation:

• Se debe animar a los cuidadors a llevar un registro en casa.  Una forma sencilla de garantizar que lo haga es dirigir al cuidador a nuestro sitio web exclusivo www.sospechososdecushing.es, donde puede descargar un libro de registro.
• La consulta debe organizarse en el momento de administrar Vetoryl al perro o hasta 2 horas después de la hora a la que se administre su dosis normalmente, pero sin haber administrado dicha dosis (es decir, si se suele administrar la dosis al perro a las 8 a.m., se debe organizar la consulta entre las 8 a.m. y las 10 a.m., pero se debe recoger la muestra de sangre antes de administrar la dosis de ese día). 
• Nota: si un paciente recibe Vetoryl dos veces al día y se le monitoriza antes de la dosis de la noche, no se debe administrar la dosis hasta recoger la muestra. La dosis matutina puede administrarse según la pauta habitual del paciente..

Durante la consulta: 

• Se deben plantear preguntas relacionadas con la sintomatología clínica de la enfermedad de Cushing, así como preguntas específicas para destacar los síntomas de sobresupresión o enfermedad concurrente.

Para obtener más información, consulte las preguntas frecuentes «¿Cuál es la puntuación clínica del Cushing?» y "¿Cuál es el CushQoL-pet?  

• Se deben recolectar de 1 a 2 ml de sangre en un tubo de heparina o suero para medir el cortisol.

• Recomendamos enviar esta muestra a un laboratorio externo que participe en un programa de garantía de calidad externo (por ejemplo, programas ESVE o SCE) y preferiblemente que utilice un Siemens IMMULITE®, o un método validado en relación con esta máquina. 

Tras la consulta: 

• Utilizando toda la información recopilada, debe determinarse el estado clínico del paciente. Se clasificará al paciente en una de las tres categorías y esto determinará la interpretación de los resultados.
  • Clínicamente bien, pero con síntomas de Cushing
  • Clínicamente bien sin síntomas de Cushing
  • No se encuentra bien clínicamente 
• A continuación, recomendamos que utilice el siguiente algoritmo para facilitar la interpretación de los resultados:

Dado que la prueba de cortisol pre-Vetoryl no aparece en el Resumen de características del producto de Vetoryl, se debe obtener la autorización del cuidador para la monitorización «fuera de indicación» 

En esta situación, el algoritmo del PVC recomienda: 

• Vuelva a evaluar el caso (reevalúe los antecedentes y tenga en cuenta la prueba de estimulación con ACTH pre-Vetoryl. Póngase en contacto con el servicio técnico de Dechra para obtener más información) Y/O
• Considere una dosis más baja (utilice combinaciones de tamaños de cápsulas para reducir la dosis diaria de una o dos tomas)

En este contexto, «reevaluar el caso» significa cuestionar cuidadosamente al cuidador y examinar al perro para ver si hay algún síntoma compatible con exceso de inhibición adrenal. Se debe preguntar específicamente sobre letargo, inapetencia y vómitos para asegurarse de que no haya síntomas leves de hipocortisolismo iatrogénico de los que el cuidador no haya informado. Si el cuidador ha registrado bien todos los datos, este proceso será mucho más fácil.

Si parece que el perro realmente está bien, se puede realizar una prueba de estimulación con ACTH pre-Vetoryl.  

Si el cortisol post-ACTH es normal (40-200 nmol/l o 1,4-7,25 µg/dl), la dosis de Vetoryl podría no modificarse, ya que estos resultados indican que (al menos en el momento previo a la cápsula) el perro tiene suficiente reserva adrenal para responder a situaciones de estrés.  

Sin embargo, un cortisol post-ACTH en el límite inferior de este rango de 40-200 nmol/l o 1,4-7,25 µg/dl a las 24 horas posteriores de tomar la cápsula y, desde luego, cualquier perro con un cortisol post-ACTH <40 nmol/l o 1,4 µg/dl, podría ser preocupante, ya que indicaría una recuperación adrenal mínima en el momento de administrar la siguiente dosis. Una reducción de la dosis podría ser una opción razonable para reducir el riesgo de exceso de inhibición adrenal. 

En esta situación, el algoritmo del PVC recomienda: 

• Vuelva a evaluar el caso (póngase en contacto con el servicio técnico de Dechra si necesita más ayuda) Y/O
• Considere dividir la dosis actual a partes iguales entre la toma matutina y la nocturna. Si ya se están administrando dos dosis al día, considere aumentar ligeramente la dosis (utilice combinaciones de tamaños de cápsulas para aumentar la dosis diaria de dos tomas)

En este contexto, «reevaluar el caso» significa cuestionar cuidadosamente al cuidador y examinar al perro para ver si hay algún síntoma compatible con el síndrome de Cushing. Debe preguntarse sobre la sed, la micción y el apetito específicamente para asegurarse de que no haya síntomas leves de Cushing de los que el cuidador no haya informado. Si el cuidador ha registrado bien todos los datos, este proceso será mucho más fácil. Vale la pena tener en cuenta que sería raro que un perro tuviera un cortisol circulante permanentemente elevado, sin mostrar síntomas relacionados con ello. 

Otra explicación de un PVC alto sin síntomas de Cushing es que el paciente estaba especialmente estresado o ansioso en el momento en que se tomó la muestra.  

Una vez que esté satisfecho con el resultado como una indicación real del cortisol circulante elevado, el siguiente paso recomendado serían pasar a la dosificación BID. Esto debe lograrse aumentando la dosis diaria total hasta un 50 % y dividiendo la dosis a partes iguales entre la toma matutina y la nocturna. Si el paciente ya recibe Vetoryl dos veces al día, se recomienda aumentar ligeramente la dosis diaria total. En cualquier caso, debe volver a evaluar al paciente tras 28 días

A las 4-6 horas posteriores a la cápsula, el objetivo debería ser lograr un valor de cortisol post-ACTH de >40 nmol/l o 1,45 µg/dl y <200 nmol/l o 7,25 µg/dl. 

Sin embargo, es importante recordar que el control bioquímico siempre debe ir de acuerdo con el control clínico.  Puede darse el caso de que un perro no muestre sintomatología clínica de Cushing pero tenga un valor de cortisol post-ACTH un poco más alto (<250 nmol/l o 9 µg/dl). 

En este caso, no sería necesario aumentar la dosis si la sintomatología clínica estuviera bien controlada. Por lo tanto, los valores de cortisol se deben interpretar siempre junto con el cuadro clínico. 

Aunque un cortisol post-ACTH de >200 nmol/l o 7,25 µg/dl es más alto de lo que nos gustaría para un perro a tratamiento con Vetoryl, generalmente no recomendamos un aumento de la dosis a los 10 días. 

La experiencia sugiere que es probable que se produzca una reducción adicional del cortisol post-ACTH en la prueba a los 28 días, incluso si no se aumenta la dosis. Además, no queremos que los niveles de cortisol desciendan demasiado rápido.  

Si lo hacen, el animal podría sufrir el síndrome de retirada de cortisol. Los síntomas de retirada de cortisol incluyen debilidad, letargo, anorexia, vómitos y diarrea. Debe diferenciarse del hipoadrenocorticismo (enfermedad de Addison) mediante una prueba de estimulación con ACTH y una valoración de los electrolitos séricos. 

La prueba de los 10 días consiste principalmente en comprobar si las glándulas suprarrenales del perro no están suprimidas en exceso.

La acción que se llevará a cabo dependerá, tanto de la sintomatología clínica que muestre el perro, como del valor del cortisol post-ACTH. 

Es fundamental llevar bien el historial para saber exactamente cuándo se presentan síntomas clínicos. Esto puede indicar si la dosis general de Vetoryl es demasiado baja o si el efecto de Vetoryl no persiste durante todo el período de dosificación de 24 horas. 

Cuando el cortisol post-ACTH es > 120 nmol/l o 4,35 µg/dl y se prefiere mantener una dosis diaria, se podría considerar aumentar ligeramente la dosis general.  

También se podría considerar pasar a dos tomas diarias. Esto puede lograrse aumentando la dosis diaria total hasta y dividiendo la dosis a partes iguales entre la toma matutina y la nocturna. 

Si un paciente se encuentra en buen estado clínico pero no responde a una prueba de estimulación con ACTH, le recomendamos que interrumpa el tratamiento con Vetoryl durante al menos 7 días. 

Cuando vuelva la sintomatología clínica de Cushing, puede volver a comenzar el tratamiento con Vetoryl con una dosis más baja. Se debe volver a examinar al paciente a los 10 días (según la recomendación del prospecto).  

También se podría considerar medir el cortisol pre-Vetoryl (PVC). Si el PVC se encuentra entre 40 y 138 +/- 15 % nmol/l o 1,45 y 5 +/- 15% µg/dl, se podría mantener la dosis actual. 

La valoración de la concentración sérica de cortisol por sí sola no es fiable para el seguimiento de la enfermedad de Cushing, por lo que es vital prestar especial atención a la sintomatología clínica para lograr un tratamiento satisfactorio.   

Para ello, la comunicación con el cuidador es fundamental para saber cómo va el tratamiento del perro con Vetoryl. Motivar a un cuidador para que tome el control de la enfermedad de su perro desde el mismo momento en que se diagnostica es una ventaja para todas las partes implicadas en el cuidado del perro. Explicar la necesidad de llevar bien registrados todos los datos en casa y proporcionar las herramientas para permitir una seguimiento constante y eficaz puede ayudar a implicar a los cuidadores. 

Como tal, Dechra ha trabajado junto con el Royal Veterinary College de Londres para crear la «puntuación clínica del Cushing». Se trata de una serie de preguntas que debe responder el cuidador, para proporcionarle la información que necesita para conocer el estado clínico real de su paciente.

Las preguntas cubren cuatro factores: 

1. Bebida y orina 
2. Apetito 
3. Comportamiento 
4. Aspecto  

Además de tratar la información clínica, el objetivo es que, al usar un formulario estándar en toda la consulta, se realicen las mismas preguntas del mismo modo en todas las consultas de seguimiento, lo que garantiza una regularidad para el paciente y el cuidador y aumenta la eficiencia de la consulta.

Haga clic aquí para descargar una copia de la puntuación clínica del Cushing para utilizarla en su consulta. 

Haga clic aquí para escuchar la visión general del profesor Stijn Niessen sobre la puntuación clínica del Cushing.   

Una vez que el cuidador haya rellenado el formulario de puntuación clínica del Cushing, se obtendrá un valor numérico para el estado clínico del paciente. Unos valores más bajos indican un mejor control clínico. 

Al interpretar la puntuación clínica de Cushing, no hay un valor de corte o un cambio en la puntuación establecida, que indique que sea necesario tomar medidas. Esto se debe a que la puntuación no debe interpretarse como un número único, sino que debe realizarse un seguimiento a lo largo de cada paciente. 

Cada perro tendrá su propia puntuación inicial, que tomaríamos como referencia. Con el tratamiento, esperamos que se reduzca (lo ideal sería bajar a 0), y siempre que la puntuación baje o se mantenga constante a un nivel bajo (con el que usted y el cuidador estén satisfechos y muestre que se ha logrado la máxima mejora clínica posible), entonces el perro estará bien. 

Sin embargo, si la puntuación aumenta lentamente con el tiempo, o se produce un aumento repentino durante una revisión rutinaria, se justificaría una investigación más profunda y un posible ajuste de la dosis. 

El objetivo general del tratamiento con Vetoryl es mejorar la calidad de vida de los perros y, en consecuencia, la de sus cuidadores. Unas investigaciones recientes pusieron de relieve que la enfermedad de Cushing no solo afecta a la calidad de vida del perro. Es importante tener en cuenta las necesidades específicas de cada paciente y sus cuidadores para mejorar la calidad de vida de los perros con Cushing. 

El CushQoL-pet con validación científica es un cuestionario que ha sido elaborado para que los cuidadores de mascotas lo completen y así ayudar a valorar la calidad de vida en sus consultas de seguimiento. Se recomienda realizarlo al menos cada tres meses para facilitar la comunicación y trabajar con el cuidador para decidir los siguientes pasos a la hora de tratar a su perro. 

Haga clic aquí para descargar el cuestionario CushQoL-pet y usarlo en sus consultas de seguimiento de los tratamiento con Vetoryl. 

No se ha estudiado específicamente la posibilidad de interacciones entre Vetoryl y otros medicamentos veterinarios. Dado que el hiperadrenocorticismo tiende a producirse en perros mayores, muchos estarán recibiendo otra medicación. En los estudios clínicos, no se observaron interacciones. 

Aunque no existe una contraindicación manifiesta para el uso de Vetoryl junto con diuréticos ahorradores de potasio, el prospecto de Vetoryl afirma que: Debe considerarse el riesgo de sufrir hiperpotasemia si se utiliza trilostano con diuréticos reductores de potasio. Esto se debe a que ambos fármacos tienen un efecto antialdosterona.  

Vetoryl inhibe la producción de aldosterona mediante la inhibición competitiva de la enzima 3 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa en la corteza adrenal. Los diuréticos ahorradores de potasio inhiben competitivamente la acción de la aldosterona, evitando la resorción de sodio y fomentando la retención de potasio en los túbulos distales de las nefronas en el riñón. 

Por lo tanto, se debe realizar un análisis de riesgos y beneficios para cada paciente, antes de comenzar la terapia simultánea.